ファックス用注文用紙（B５でもA４でも１枚に収まります。）
パワージュエル 御中　　　　（この用紙をプリントしてお使い下さい。）
（※の項目はいずれかに○印をつけてください。）

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１．商品番号[　 　 　]　商品名[　  　　　　] 　金額[　　　  　 ] 円

２．商品番号[　 　 　]　商品名[　  　　　　] 　金額[　　　  　 ] 円
　　　　　　
３．商品番号[　 　 　]　商品名[　  　　　　] 　金額[　　　  　 ] 円

４．商品番号[　 　 　]　商品名[　  　　　　] 　金額[　　　  　 ] 円

５．商品番号[　 　 　]　商品名[　  　　　　] 　金額[　　　  　 ] 円

６．商品番号[　 　 　]　商品名[　  　　　　] 　金額[　　　  　 ] 円

７．商品番号[　 　 　]　商品名[　  　　　　] 　金額[　　　  　 ] 円

８．商品番号[　 　 　]　商品名[　  　　　　] 　金額[　　　  　 ] 円

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お買い上げ金額　計 [　　　　　　　　　] 円（金額Aと金額Bの合計です。）

決済方法　　※ 代金引換　・　銀行振込 ・ 郵便振込 ・ クレジットカード
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クレジットカードでの決済に○印を付けたお客様はこちらをご記入下さい。
カードの種類　※ VISA ・ マスター ・ JCB　・　DCカード
会員番号　[　　　　　　ー　　　　　　ー　　　　　　ー　　　　　　]
カードの有効期限　[          　年　　　　　 月まで有効]
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お客様の郵便番号
ご住所

ご氏名

御電話番号
ファックス番号
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お届け先の（お申し込みのお客様とお届け先が違う場合のみご記入下さい。）
郵便番号
ご住所

ご氏名
御電話番号
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　　　　　年　　　　月　　　　日（お申し込み日)　上記の内容で申し込みます。
ご記入の上、(０７５)　９５８−６８６７　にファクスしてください。